Trombocitosi: intervista al dottor Daniele Sabiu 1

“La maggior parte delle trombocitosi sono eventi di riscontro occasionale, senza che si siano evidenziati in precedenza sintomi”

Intervista di Desirè Sara Serventi

Il noto ematologo Daniele Sabiu ci ha spiegato cosa si intenda per trombocitosi, andando ad approfondire i fattori di rischio alla base dell’aumento delle piastrine nel sangue, quelli che sono i principali sintomi manifestati dal paziente, e ancora ci ha parlato della differenza che vi è tra trombocitosi essenziale e trombocitosi reattiva. Sledet.com ha raggiunto il dottor Daniele Sabiu, che con grande disponibilità e gentilezza ha messo a disposizione le sue conoscenze mediche.

Potrebbe spiegare che cosa sono le piastrine?
Il sangue è un “organo liquido”, composto da una parte realmente liquida, il plasma, e da una parte corpuscolata che contiene i globuli rossi, i globuli bianchi e appunto le piastrine, argomento della nostra conversazione. Il sangue ha molteplici funzioni, tutte indispensabili per la vita e tutte legate al suo mantenimento all’interno dei vasi sanguigni, i quali sono le “condutture” che portano questo liquido indispensabile alla vita a contatto con tutti i tessuti, permettendo così la sopravvivenza di essi. La parte corpuscolata è formata da cellule molto specializzate, i globuli bianchi, che ci difendono dalle infezioni, dagli eritrociti o globuli rossi, che sono invece cellule intere ma prive di materiale genetico (il nucleo), che hanno la funzione di veicolare l’ossigeno dai polmoni ai tessuti e di converso l’anidride carbonica da questi ai polmoni, e infine dalle piastrine, frammenti di grandi cellule presenti nel midollo osseo, i megacariociti, che, frammentandosi continuamente, liberano in circolo miliardi di questi corpuscoli. La loro funzione è quella di bloccare velocemente le emorragie, ovvero la fuoriuscita di sangue dai vasi, che se non si arrestasse porterebbe inevitabilmente alla morte.

Qual è la loro importanza?
Il sangue, tra le molteplici funzioni che svolge, ha anche il compito di mantenere sé stesso all’interno del sistema circolatorio perché come tutti sanno senza sangue non c’è possibilità di vita e quindi la natura ha sviluppato evoluti meccanismi estremamente complessi per far si che non vi sia possibilità che il sangue fuoriesca dai vasi sanguigni, restando nel contempo fluido al loro interno. Questo avviene tramite il meccanismo della coagulazione, che è composto da una “forza di rapido intervento”, le piastrine, appunto, e da una forza di intervento più lento e duraturo che consiste nell’attivazione dei fattori plasmatici della coagulazione, che fanno parte della parte proteica del plasma, la parte liquida del sangue.

Cosa accade nel caso in cui vi sia la rottura di un vaso?
In caso di rottura di un vaso le piastrine circolanti si uniscono tra loro e costituiscono ciò che viene chiamato il trombo bianco, che si forma con estrema rapidità e che va a cercare di tamponare immediatamente la falla aperta nel vaso mediante un processo chiamato aggregazione, ovvero la fusione di questi piccoli corpuscoli circolanti tra di loro, nel tentativo di limitare immediatamente la fuoriuscita del sangue. Contemporaneamente sia il vaso lesionato che le piastrine aggregate liberano sostanze che attivano i fattori della coagulazione, i quali andranno a formare, intorno a questo tappo estemporaneo, il trombo rosso, più resistente e soprattutto più duraturo. Le piastrine sono, perciò, indispensabili per un’efficace azione di contrasto agli eventi emorragici. Esse non devono essere considerate come un mezzo passivo perché, pur nella loro incompletezza cellulare, posseggono recettori mediante l’attivazione dei quali possono rilasciare numerose sostanze che promuovono e favoriscono la coagulazione del sangue. Perciò non conterà solo il loro numero ma anche, e direi soprattutto, la loro capacità funzionale: molte piastrine inefficienti saranno peggio di poche piastrine funzionalmente valide.

Qual è il valore delle piastrine che può essere definito normale?
Il valore normale delle piastrine è, per convenzione, variabile tra 150 e 400.000/mmc, ma sarà utile ricordare che quello che viene chiamato “valore normale” è solo una derivazione statistica della distribuzione dei valori nella popolazione, secondo una curva di distribuzione a campana (curva di Gauss). Il 95% della popolazione rientra perciò in questi valori ma il 5% no, pur essendo perfettamente normale! Pertanto il valore “normale” per un soggetto che viva la sua esistenza con 90.000 piastrine per mmc non è più normale in un altro che ne aveva 400.000 un mese prima. Ecco che si introduce il concetto di valutazione dinamica, sempre tenendo conto del fatto che noi non siamo macchine e che il valore delle cellule circolanti varia continuamente, cosi che tre prelievi eseguiti lo stesso giorno daranno luogo a risultati differenti, seppure simili, mentre in situazioni patologiche i valori seguiranno l’andamento della malattia di base. Mi preme sottolineare che i valori di laboratorio non sono numeri della cabala ne leggi assolute ma un dato che deve essere soggetto ad interpretazione da parte del medico. Ancor più mi preme raccomandare di conservare sempre gli esami di laboratorio, anche per decenni, perché troppe volte ho visitato persone inviate con allarme e urgenza sulla scorta di un esame singolo e che, valutando quelli pregressi, erano anni che mostravano quello stesso valore stabile, vivendo una vita serena e del tutto normale.

Che cos’è la trombocitosi?
La trombocitosi è una situazione per cui un soggetto presenta valori ripetuti di piastrine superiori alle 450.000/mmc nel sangue periferico. Come sempre, in presenza di un dato anomalo e privo di sintomi di accompagnamento, è necessario confermare tale dato con un secondo esame eseguito a pochi giorni di distanza, a meno che il valore anomalo non sia potenzialmente pericoloso per la salute. In ogni caso è indispensabile servirsi di laboratori di analisi affidabili, possibilmente ospedalieri e comunque certificati, dove le apparecchiature sono tenute in condizioni di funzionamento perfette e tarate regolarmente.

Quali sono i fattori che scatenano un aumento delle piastrine?
Si possono dividere grossolanamente le cause della trombocitemia in due grandi categorie: la prima è quella in cui il valore delle piastrine aumenta per un disturbo primitivo del midollo osseo, ovvero una vera malattia ematologica di tipo proliferativo. La seconda è invece di tipo reattivo, ovvero secondaria ad eventi che stimolano il midollo ad un aumento della produzione delle sue cellule: infiammazioni gravi, setticemie, gravi infezioni localizzate, emorragie importanti sono tutti fattori che possono palesarsi anche con elevati valori di piastrine. Un’altra causa di trombocitosi secondaria è la splenectomia, ovvero l’asportazione chirurgica della milza, in genere a seguito di traumi importanti con rottura dell’organo, il quale non è riparabile. Sarà compito del medico di base prima e dello specialista poi di fare chiarezza sulle effettive cause dell’aumento delle piastrine, anche per la valutazione della terapia più opportuna.

Cosa accade al soggetto che ha un numero di piastrine elevato?
Tutto dipende dalla causa dell’aumento delle piastrine. Nella stragrande maggioranza dei casi la maggior parte delle trombocitosi sono eventi di riscontro occasionale, senza che si siano evidenziati in precedenza sintomi. Infatti solo in rari casi, soprattutto in soggetti che versano in condizioni sociali ed economiche particolarmente disagiate e in soggetti con fattori di rischio concomitanti, si manifestano disturbi della circolazione sanguigna fino alle trombosi conclamate, arteriose o venose, e paradossalmente anche alle emorragie. Di solito il paziente con trombocitosi essenziale giunge allo specialista ematologo dopo aver eseguito degli accertamenti per motivi differenti, mentre solo in casi davvero rari perché preesistono dei sintomi che portano alla esecuzione mirata di un emocromo. Ovviamente le trombocitosi secondarie sono per solito di accompagnamento e non si accompagnano a problemi riconducibili all’aumento del numero delle piastrine.

Potrebbe spiegare nel dettaglio la trombocitosi primaria o essenziale?
Il termine essenziale in medicina viene utilizzato per definire una condizione che è propria e indipendente da altre cause conosciute. Perciò, l’assenza di cause che possano giustificare un aumento delle piastrine, soprattutto quando l’andamento del valore delle stesse tende ad un aumento progressivo nel tempo, prefigura la diagnosi di Trombocitemia Essenziale.

Quali sono le sue cause?
L’etiologia, ovvero le cause che sono alla base della Trombocitemia Essenziale, che d’ora in poi chiameremo T.E., non sono ancora del tutto conosciute ma negli ultimi anni si sono fatti passi avanti evidenti. Ciò che oggi conosciamo è che esistono delle alterazioni genetiche acquisite che portano alla mancata regolazione dei meccanismi di controllo della produzione delle piastrine, attraverso un aumento della produzione delle stesse e delle cellule che le producono, i megacariociti del midollo osseo. Ciò è oggi possibile da evidenziare con metodiche di biologia molecolare che studiano la presenza delle alterazioni dei geni incriminati nel processo, ovvero jak2, CALR e MPL, sebbene essi non siano i soli responsabili della malattia, in quanto i meccanismi implicati sono di estrema complessità ed esistono casi che non mostrano nessuna di queste mutazioni. Poiché esiste una “familiarità” ormai chiara nelle malattie ematologiche è bene spiegare cosa questo significhi. Gran parte delle malattie ematologiche, se non tutte, derivano da modifiche congenite o acquisite del patrimonio genetico, per cui il cambiamento anche di un solo “mattoncino” del DNA provoca l’alterata funzione di quel particolare gene con conseguenze spesso disastrose. Le malattie trasmesse geneticamente, come la talassemia o il favismo, sono quelle per cui il difetto del gene è stabile e si trasmette dal genitore al figlio in modo costante. Nel caso della familiarità, invece, si acquisisce solo una fragilità geneticamente predisposta del materiale nucleare, per cui a seguito dell’esposizione a fattori esterni il materiale genetico cambia la propria struttura che, originariamente, era regolare. Questa fragilità riguarda molti cromosomi e infatti la dizione di familiarità è generica e nella stessa famiglia si potranno verificare casi di malattie ematologiche molto differenti l’una dall’altra.

Quali sono i sintomi che il paziente avverte?
Circa la metà dei pazienti non accusa alcun sintomo, sia perché la malattia viene per solito riscontrata ad un livello di piastrine ancora relativamente basso sia perché i sintomi della T.E. sono generalmente molto sfumati. I sintomi più comuni di malattia sono la cefalea, le vertigini, le parestesie alle estremità delle dita e i disturbi della visione, mentre in casi più gravi potremo assistere a trombosi arteriose o venose, ictus cerebrali, interruzioni di gravidanza per infarti placentari. Come è facilmente immaginabile i sintomi più frequenti sono assai generici e indirizzano il medico verso tutt’altra genesi dei disturbi. Infatti la diagnosi, in genere, arriva dopo lunghe teorie di visite specialistiche ed esami di altro tipo. Solo in una piccola percentuale di pazienti, circa il 5%, si evidenzia prurito, che è invece caratteristico della policitemia vera, malattia correlata a questa ma clinicamente differente.

Si può prevenire?
Non esiste alcun modo di prevenire questa malattia, essendo questa una forma complessa e le cui cause sono ancora in gran parte sconosciute.

Che cosa si intende per trombocitosi reattiva o secondaria?
Questa è una condizione “non clonale”, ovvero non è sostenuta da una modificazione del patrimonio genetico, bensì è una reazione dell’organismo ad un evento, come può essere una grave infezione che comporta una stimolazione midollare anomala. In questo caso il numero delle piastrine aumenta, senza però determinare problemi legati a questo incremento e sempre in modo limitato. È infatti assai difficile vedere casi con trombocitosi secondarie che superano il milione per mmc.

Quali sono le cause?
Le cause sono molteplici. La più comune è dovuta ad una splenectomia, come spesso accade in giovani che subiscono gravi traumi stradali con conseguente rottura della milza. Questa è un’evenienza grave, perché la rottura del viscere comporta un’emorragia assai grave e se i sanitari non diagnosticano subito tale rottura il paziente corre seri rischi di perdere la vita. La milza, inoltre, non è un organo riparabile e la sua rottura comporta la sua asportazione immediata. Essendo l’organo di eliminazione delle piastrine “vecchie”, prima che il fegato assuma il suo ruolo di spazzino sostituto, il paziente andrà incontro a qualche settimana o mese di valori di piastrine circolanti elevati. Questa condizione non è pericolosa e non richiede alcuna terapia. Altri casi, invece, sono quelli di gravi situazioni di impegno dell’organismo come grandi emorragie, grandi traumi, infezioni generalizzate (setticemie), gravi crisi metaboliche e neurologiche. Queste sono tutte condizioni che possono mostrare non solo elevati valori di piastrine ma anche di globuli bianchi, le cosiddette reazioni leucemoidi. In tutti questi casi l’organismo è impegnato in una lotta feroce contro la morte e mette in atto qualsiasi mezzo per opporsi e non essere soverchiato.

Il paziente che disturbi avverte?
A parte le trombocitosi da gravi condizioni, per cui i sintomi sono quelli legati alla patologia che ha provocato questa reazione, le trombocitosi reattive sono del tutto asintomatiche.

Vi è una qualche correlazione tra l’aumento delle piastrine e l’alimentazione?
Per quanto mi risulti non ne esistono.

Quale la cura da attuare in caso di trombocitosi?
Nel caso di trombocitosi post-splenectomia nessuna terapia indicata. Nei casi secondari a gravi condizioni cliniche la trombocitosi è davvero l’ultimo problema da porsi, essendo le cure dell’affezione principale quelle che risolveranno il quadro clinico, quando possibile.

Quali sono i soggetti maggiormente a rischio?
Per quanto riguarda la T.E: i soggetti oltre i 60 anni, con patologie pregresse cardiovascolari come infarto del miocardio, pregresse trombosi arteriose e venose, ipertensione arteriosa, diabete, insufficienza renale, sono pazienti da monitorare strettamente, soprattutto se i valori delle piastrine circolanti iniziano ad oscillare intorno al milione. Lo stesso dicasi per soggetti anche di età inferiore ma che evidenziano sintomi correlabili alla T.E. Tutti saranno da trattare con antiaggreganti ed eventualmente con la citoriduzione con Idrossiurea. Soggetti asintomatici e di età inferiore ai 60 anni saranno invece solo da monitorare nel tempo.

Quali sono le principali complicanze quando si parla di coagulazione?
Sono due: la trombosi e l’emorragia. La coagulazione del sangue è uno straordinario e complicatissimo meccanismo, con molti sistemi di controllo (attivazione e inibizione) per cui devono esistere danni importanti e multipli perché si verifichino fatti di questo tipo. È l’insieme dei fattori scatenanti che porta alla malattia, non ce n’è mai uno soltanto. Un diabetico insulinodipendente mal controllato, iperteso e con un pregresso infarto del miocardio, grave aterosclerosi e magari insufficienza renale è un soggetto perfetto per avere gravi conseguenze da una T.E. che in un soggetto sano difficilmente creerebbe problemi.

Come gestite un soggetto fabico, ovvero potete somministrare l’aspirina?
Non esistono, che mi risultino, evidenze scientifiche che i soggetti con carenza di G6PDH non possano assumere acido acetilsalicilico

A suo avviso l’attuale emergenza sanitaria sta facendo passare in secondo ordine alcune malattie, con la conseguenza che non vengono diagnosticate e curate con tempestività?
Stiamo vivendo un periodo di grande complessità sanitaria. Questo sta accadendo per una visione ospedalocentrica dell’assistenza, che ha privilegiato l’ospedale a scapito della medicina territoriale. Ora mi pare di capire che il concetto della necessità di inversione di rotta da parte della politica porterà qualche beneficio ma non sarà certo a breve termine. Dovremo vivere ancora molti mesi, se non anni, prima di recuperare un minimo di “normalità”, anche se bisogna ricordare e non dimenticare che la normalità pre-pandemia era fatta di appuntamenti a mesi ed anni di distanza. La verità è che sarebbe necessario una rifondazione vera dell’assistenza sanitaria ma dubito che vivrò abbastanza per vederla.

Dove presta servizio?
Dopo quasi quarant’anni di lavoro presso l’Ematologia dell’Ospedale Oncologico Regionale Armando Businco sono ora in pensione e svolgo attività libero professionale come Ematologo clinico presso il Laboratorio Valdes di Cagliari, dove visito due volte alla settimana.

Vuole dare un consiglio alle persone che leggeranno la sua intervista?
Sì, mi piacerebbe che non la leggessero, perché questo vorrebbe dire che non usano il web per cercare notizie mediche. Infatti la grande quantità di informazioni esistente, in gran parte fasulle o non filtrate, se non si posseggono i mezzi per analizzarle corrono il rischio di fuorviare il lettore, instillandogli concetti errati. Trovo insostituibile il rapporto diretto medico/paziente: metà e forse anche più della cura inizia là.

Vuole aggiungere altro?
Un’ultima cosa: i numeri sono numeri e vanno interpretati in funzione del quadro clinico, non bastano i valori “normali” riportati sui referti. E non bisogna mai dimenticare che i medici curano gli esseri umani, sono i matematici che curano i numeri!

Sledet.com ringrazia per l’intervista il dottor Daniele Sabiu, e ad maiora!