EcocolorDoppler dei Tronchi Sovraortici: intervista al dottor Gianluca Massoni


“Questo esame serve a studiare ed escludere la presenza di placche nei vasi che portano il sangue ossigenato al cervello, condizione che potrebbe favorire l’insorgenza di un ictus”

Intervista di Desirè Sara Serventi

Bisogna giocare d’anticipo quando si parla di prevenzione, ed è per questo che esami come l’EcocolorDoppler dei Tronchi Sovraortici dovrebbero essere consigliati. E’ con l’EcocolorDoppler infatti, che si può valutare non solo lo spessore e il diametro di un vaso ma anche la velocità e la direzione del flusso ematico all’interno di questo. Ed è per questo che chi è nel settore da tanti anni, sa quanto sia importante per le persone effettuare esami diagnostici come questo. Sledet.com ha raggiunto il dottor Gianluca Massoni, chirurgo vascolare, che ha spiegato quanto sia importante prevenire determinate patologie, come può essere la malattia aterosclerotica, attraverso esami diagnostici come l’Ecocolordoppler, un esame che ad oggi di fatto è ancora un po’ sottovalutato, ma non di certo da chi, come il dottor Massoni, mette al primo posto la salute del paziente.

Che cosa si intende per EcocolorDoppler dei Tronchi Sovraortici?
L’ecocolorDoppler dei Tronchi Sovraortici (TSA) è un tipo di ecografia vascolare che permette lo studio morfologico e funzionale dei vasi del collo (arterie e vene).

Che cosa è possibile valutare con questo esame?
Con questo esame è possibile valutare sia il diametro e lo spessore di parete di un determinato vaso (studio morfologico), sia la velocità e la direzione del flusso ematico all’interno di esso (studio funzionale).

Nello specifico che cosa si va a studiare?
L’EcocolorDoppler TSA serve a studiare ed escludere la presenza di placche (o ateromi) nei vasi che portano il sangue ossigenato al cervello, condizione che potrebbe favorire l’insorgenza di un ictus.

E’ un indagine diagnostica invasiva?
L’EcocolorDoppler TSA è un esame sicuro perché utilizza ultrasuoni e non radiazioni ionizzanti. Pertanto non è necessario alcun consenso informato e l’esame può essere eseguito su qualunque paziente (anche in donne gravide), per tutte le volte che sia necessario.

In che modo viene eseguito?
L’EcocolorDoppler TSA viene eseguito con una sonda ecografica lineare, che consente di visualizzare meglio strutture più superficiali come i vasi del collo. Il paziente viene fatto stendere in posizione supina su un lettino ecocardiografico con schienale abbassato e viene invitato ad iperestendere il capo, ruotandolo leggermente dal lato opposto a quello da cui inizia l’esame. L’operatore si può disporre alle spalle del paziente o, meno frequentemente, sul lato sinistro o destro dello stesso. La sonda viene orientata in modo da seguire il decorso anatomico delle arterie e delle vene, sia in asse lungo che in asse corto. E’ possibile studiare dal lato sinistro e dal lato destro le arterie carotide comune, interna ed esterna, l’arteria vertebrale, l’arteria succlavia e le vene giugulare e succlavia.

Qual è la patologia maggiormente studiata con questo tipo di esame?
La malattia aterosclerotica è la patologia più frequentemente studiata nel distretto dei tronchi sovraortici.

Con l’EcocolorDoppler che cosa bisogna escludere?
E’ un esame usato molto spesso come screening. I soggetti che presentano dei fattori di rischio come età avanzata, ipertensione arteriosa, ipercolesterolemia, diabete, familiarità per aterosclerosi, ecc. vengono abitualmente studiati con questa metodica perché consente di dire se ci siano iniziali manifestazioni di aterosclerosi oppure stenosi od ostruzioni complete delle arterie.

E’ un esame preciso?
Diciamo di sì, anche se è un esame operatore dipendente.

Che cosa intende dire?
Che l’attendibilità dell’esame dipende all’abilità dell’operatore e dalla sua esperienza. Per essere un buon ecodopplerista bisogna aver fatto tantissimi esami.

Potrebbe spiegarci da che cosa sono composte le pareti delle arterie?
Le pareti delle arterie sono composte da tre tuniche disposte una sull’altra, una tunica esterna elastica di natura connettivale, una tunica media di fibre muscolari lisce ed una tunica interna o intima costituita da connettivo, tessuto elastico e cellule endoteliali in contatto con il sangue.

Qual è la lesione tipica dell’aterosclerosi?
La lesione tipica dell’aterosclerosi è l’ateroma o placca aterosclerotica, ossia un ispessimento dell’intima dovuto principalmente all’accumulo di materiale lipidico (grasso) e a proliferazione di tessuto connettivo, che forma una cappa fibrosa (cicatriziale) al di sopra del nucleo lipidico.

Che caratteristiche hanno le lesioni?
Le lesioni hanno sempre come caratteristiche specifiche la localizzazione nell’intima e la componente lipidica più o meno abbondante. Il loro comportamento è dinamico, cioè le lesioni si evolvono con il tempo: iniziano nell’infanzia come strie lipidiche (a carattere reversibile) e nel corso di pochi decenni tendono a divenire placche aterosclerotiche, soprattutto nelle persone predisposte e scarsamente attente al contenimento dei fattori di rischio.

Che cosa succede ad un’arteria infarcita di materiale lipidico e tessuto fibrotico?
Un’arteria infarcita di materiale lipidico e tessuto fibrotico perde elasticità e resistenza, risulta più suscettibile alla rottura e riduce il proprio lume interno ostacolando il flusso sanguigno.

Cosa accade in caso di rottura dell’ateroma?
In caso di rottura dell’ateroma, si instaurano dei processi riparativi e coagulativi che possono portare alla rapida occlusione del vaso (trombosi), o generare embolie più o meno severe qualora un frammento dell’ateroma si stacchi e venga spinto in periferia, con il rischio – se i fenomeni fibrinolitici non intervengono in tempo – di ostruire un vaso arterioso a valle.

Quali sono le cause dell’aterosclerosi?
Ad oggi non sono ancora note le reali cause dell’aterosclerosi. Esistono tuttavia dei fattori clinici che possono predisporre alla malattia, quali delle dislipidemie (elevata concentrazione di lipidi nel sangue) raramente ereditarie e spesso causate da uno stile di vita poco corretto, o l’ipercoagulabilità ematica.

Cosa influisce con certezza?
Influiscono con certezza sull’insorgenza dell’arteriosclerosi fattori non modificabili come l’età, il sesso e la razza, di norma colpisce soggetti in età avanzata, soprattutto uomini poiché gli ormoni proteggono le donne almeno fino alla menopausa, con differenze interrazziali, e fattori modificabili, correlati cioè allo stile di vita. Questi ultimi pesano maggiormente sullo sviluppo della malattia e delle sue eventuali complicanze; pertanto maggiore attenzione va prestata a colesterolo e trigliceridi alti; fumo che indurisce la parete delle arterie; ipertensione, diabete e obesità soprattutto addominale che sono un vero e proprio circolo vizioso per lo sviluppo di aterosclerosi.

Da quanto ha detto si evince che l’alimentazione influisce sulla loro comparsa?
Si, infatti la correzione dello stile di vita (dieta ipocalorica e ipolipidica a basso contenuto di acidi grassi saturi, esercizio fisico, stop al fumo) è fondamentale.

I giovani possono soffrire di aterosclerosi?
Certamente, anche se il rischio di aterosclerosi aumenta con l’invecchiamento. Il processo di aterosclerosi inizia in età giovanile e progredisce tipicamente per diverse decadi prima di dare origine a malattie. Un discorso a parte meritano le altre possibili cause di ictus giovanile imputabili a motivazioni differenti dall’aterosclerosi come la dissecazione delle arterie carotidi e vertebrali per traumi o microtraumi ripetuti al collo (incidenti stradali, traumi sportivi, manovre chiropratiche ecc.) o peggio ancora da abuso di droghe e alcol.

Quali i rischi connessi alla presenza di placche aterosclerotiche?
Le placche aterosclerotiche – sebbene asintomatiche anche per decenni – possono dar luogo a complicazioni, tipicamente a partire dalla tarda età adulta, come: ictus ma anche angina pectoris, infarto del miocardio e gangrena.

Con l’EcocolorDoppler si riduce il rischio di ictus?
E’ un esame molto importante ai fini della prevenzione della malattia aterosclerotica cerebrale.

Per quale motivo?
Innanzitutto perché in base al colloquio con il medico e all’analisi della formazione delle placche di aterosclerosi si riesce ad individuare i fattori di rischio che sono quelli che incrementano la formazione di tali placche. In secondo luogo prendendo dei provvedimenti tempestivi (modificazione dello stile di vita, alimentazione sana, cura farmacologica, interventi di disostruzione arteriosa), si può ridurre notevolmente l’incidenza dell’ictus cerebrale ischemico. Cioè, in definitiva: possiamo evitare la disabilità grave (paresi, allettamento) con tutte le sue conseguenze; l’incapacità alla deambulazione autonoma; la necessità di essere accuditi; la difficoltà ad esprimersi e relazionarsi; la difficoltà ad alimentarsi; le piaghe da decubito e le infezioni; la qualità di vita molto scadente; ma soprattutto possiamo evitare anche la morte prematura.

A suo avviso viene fatta un’adeguata prevenzione?
A mio modesto parere direi proprio di no. Un primo esame eco-doppler dei vasi del collo anche se si è in piena forma e senza fattori di rischio cardiovascolari andrebbe fatto a 40 anni circa. Se abbiamo uno o più fattori di rischio, tale esame andrebbe anticipato a 35 anni.

I successivi esami di controllo invece, dopo quanto andrebbero fatti?
I successivi esami di controllo possono essere distanziati nel tempo più o meno a seconda dei riscontri all’esame effettuato e della valutazione del medico, da sei mesi a due, tre anni di distanza.
Quali sono i principali fattori di rischio dell’arteriopatia carotidea?
I principali fattori di rischio dell’arteriopatia carotidea, sono anche i maggiori fattori di rischio della cardiopatia coronarica (anche detta coronaropatia) e delle arteriopatie periferiche.

Il diabete è un fattore di rischio?
In questa malattia, la glicemia è troppo alta perché l’organismo non produce abbastanza insulina o non la utilizza correttamente. I soggetti affetti da diabete hanno quattro volte più probabilità di andare incontro ad arteriopatia carotidea dei non diabetici.

Vi è una familiarità per aterosclerosi?
Gli individui con anamnesi familiare di aterosclerosi hanno maggiori probabilità di sviluppare l’arteriopatia carotidea.

Quando la pressione arteriosa viene definita alta?
La pressione arteriosa viene definita alta quando supera stabilmente 140/90 mmHg. Nei soggetti diabetici o con malattie renali croniche, il limite è invece più basso, 130/80 mmHg (mmHg, cioè millimetri di mercurio, è l’unità di misura della pressione arteriosa).

Cosa può dire riguardo l’attività fisica?
Una vita eccessivamente sedentaria e la mancanza di attività aerobiche possono peggiorare altri fattori di rischio per l’arteriopatia carotidea, come livelli eccessivi di colesterolo nel sangue, ipertensione arteriosa, diabete e sovrappeso od obesità.

La sindrome metabolica che cosa identifica?
L’espressione identifica un gruppo di fattori di rischio che aumentano le probabilità di ictus e altri problemi di salute, come il diabete e la cardiopatia. I cinque fattori di rischio metabolici sono giro vita ampio (obesità addominale), livelli di trigliceridi elevati, colesterolo HDL basso, ipertensione arteriosa e iperglicemia. La diagnosi di sindrome metabolica viene posta quando esistono almeno tre di questi fattori di rischio metabolici.

L’età avanzata aumenta il rischio di aterosclerosi?
Il rischio di aterosclerosi aumenta con l’invecchiamento. Il processo di aterosclerosi inizia in età giovanile e progredisce tipicamente per diverse decadi prima di dare origine a malattie.

Cosa può dire riguardo sovrappeso e obesità?
I termini “sovrappeso” e “obesità” indicano un peso corporeo maggiore di quanto considerato sano per una data altezza.

Il fumo può danneggiare i vasi?
Il fumo può danneggiare e restringere i vasi sanguigni, portare a livelli di colesterolo anomali e aumentare la pressione arteriosa. Il fumo può anche ridurre la quantità di ossigeno che raggiunge i tessuti dell’organismo.

Che cosa includono i livelli ematici di colesterolo anomali?
Includono livelli alti di colesterolo LDL e bassi di colesterolo HDL.
Una alimentazione non adeguata può aumentare il rischio di arteriopatia carotidea?
Un’alimentazione non adeguata può aumentare il rischio di arteriopatia carotidea. Cibi ricchi di grassi saturi, colesterolo, sodio e zucchero, possono esacerbare altri fattori di rischio dell’arteriopatia carotidea.

Essere portatore di uno di questi fattori di rischio comporta la certezza di contrarre l’arteriopatia carotidea?
Essere portatore di uno di questi fattori di rischio non comporta la certezza di contrarre l’arteriopatia carotidea. Tuttavia, in presenza di uno o più di questi fattori, si possono adottare misure che possono essere di ausilio nel prevenire o ritardare la malattia. La presenza di placche nelle arterie carotidi può significare che anche altri vasi ne sono affetti. I soggetti con arteriopatia carotidea hanno un rischio maggiore anche di arteriopatia coronarica.

Qual è invece la lesione aterosclerotica più frequente?
La placca carotidea è la lesione aterosclerotica più frequente. Può essere valutata dall’estensione in lunghezza, dell’eccentricità, e delle caratteristiche della superficie e delle eventuali complicanze associate (ulcerazione, emorragia intraplacca e trombosi).

Qual è la complicanza più grave della malattia ostruttiva dell’arteria carotidea?
La complicanza più grave della malattia ostruttiva dell’arteria carotidea è l’ictus, in quanto può provocare danni permanenti al cervello e, nei casi più gravi, può essere fatale.

Quando la presenza di una placca ateromatosa aumenta il rischio che questo possa verificarsi?
Ci sono tre diversi modi in cui la presenza di una placca ateromatosa aumenta il rischio che questo possa verificarsi.

Potrebbe essere più preciso?
In caso di riduzione del flusso di sangue: a seguito dell’aterosclerosi, il lume della carotide può andare incontro ad una tale riduzione, che l’apporto di sangue non è sufficiente per raggiungere alcune parti dell’encefalo. L’ateroma può eventualmente occludere completamente l’arteria. Poi vi è il caso della rottura della placca: un pezzo di placca ateromatosa può rompersi e staccarsi, viaggiando fino alle più piccole arterie nel cervello. Il frammento può rimanere bloccato in una di queste arterie cerebrali, creando un’ostruzione che blocca l’afflusso di sangue alla zona del cervello che il vaso sanguigno irrora. Vi è poi il caso di ostruzione da coagulo di sangue: alcune placche sono inclini alla fissurazione e a deformare la parete dell’arteria. Quando questo accade, il corpo reagisce come ad una lesione, inviando localmente piastrine, per agevolare il processo di coagulazione. In questo processo, può svilupparsi un grande coagulo di sangue e bloccare o rallentare il flusso di sangue attraverso un’arteria carotidea o cerebrale, fino a provocare un ictus.

Cos’è una stenosi?
La malattia aterosclerotica può determinare piccoli ispessimenti di parete o veri e propri restringimenti del lume di un vaso (stenosi), che possono essere espressi come percentuale di riduzione del diametro o dell’area del vaso.

Quando una stenosi diventa significativa?
Una stenosi è significativa se determina riduzione del calibro del vaso superiore al 65-70%.

I dati anatomici e i dati flussimetrici ottenuti che cosa permettono di valutare?
L’associazione tra i dati anatomici e quelli flussimetrici permette la stima esatta dell’entità della stenosi e indirizza verso una corretta terapia.

Quali le terapie da effettuare?
L’obiettivo dalla terapia è di ridurre il rischio di ictus. Le opzioni di trattamento per la stenosi carotidea variano a seconda della gravità del restringimento arterioso e se si verificano sintomi o meno (asintomatica).

Che cosa bisogna fare in caso di stenosi carotidea da lieve a moderata?
Cambiare stile di vita, gestire le condizioni croniche, o effettuare un trattamento con i farmaci.

In che modo bisogna cambiare stile di vita?
Cambiamenti nel comportamento possono aiutare a ridurre la pressione sulla carotide e rallentare la progressione dell’aterosclerosi. Tali cambiamenti includono smettere di fumare, perdere peso, bere alcol con moderazione, mangiare cibi sani, ridurre la quantità di sale e praticare regolare esercizio fisico.

Invece come è possibile gestire le condizioni croniche?
Con il medico è possibile stabilire un piano terapeutico per affrontare correttamente specifiche condizioni croniche, come la pressione alta, l’eccesso di peso o il diabete, che possono produrre effetti patologici anche sulle arterie carotidi.

Quali i pazienti che vengono trattati con i farmaci?
I pazienti asintomatici o che presentano una stenosi carotidea di basso grado sono trattati con farmaci. Il medico può prescrivere un antiaggregante piastrinico (come aspirina, ticlopidina, clopidogrel), da assumere quotidianamente per fluidificare il sangue e prevenire la formazione di pericolosi coaguli di sangue. Possono essere raccomandati anche farmaci antipertensivi per controllare e regolare la pressione sanguigna (ACE-inibitori, bloccanti dell’angiotensina, beta-bloccanti, calcio-antagonisti ecc.) e delle statine per abbassare il colesterolo e contribuire a ridurre la formazione della placca nell’aterosclerosi. Le statine possono ridurre il colesterolo LDL “cattivo” in media del 25-30%, quando combinate con una dieta ipocalorica e a basso contenuto di colesterolo.

Invece in caso di grave stenosi della carotide?
Quando si dispone di una grave stenosi, soprattutto se il paziente ha già subito un TIA o un ictus, è meglio procedere chirurgicamente ripulendo l’arteria dalla placca ateromatosa.

Qual è la procedura chirurgica più comune per rimuovere l’ateroma?
L’endoarteriectomia carotidea. Questa procedura chirurgica è il trattamento più comune per rimuovere l’ateroma in presenza di un grave quadro clinico. L’intervento viene eseguito in anestesia generale o locale. Dopo aver effettuato un’incisione lungo la parte anteriore del collo, il chirurgo apre l’arteria carotide colpita e rimuove la placca ateromatosa. L’arteria viene riparata con punti di sutura o, preferibilmente, con un innesto.

Per quali pazienti è indicata l’endoarteriectomia carotidea?
L’endoarteriectomia carotidea è generalmente indicata per i pazienti sintomatici (ictus o TIA) e con una stenosi superiore al 50%. Si raccomanda anche per i pazienti che non hanno sintomi (asintomatici), con stenosi superiore al 60%. Gli studi hanno dimostrato che, in caso di stenosi moderata, la chirurgia apporta benefici duraturi ed aiuta a prevenire un eventuale ictus su un periodo di circa cinque anni.

Quando invece non è raccomandata?
Un’endoarteriectomia carotidea non è raccomandata quando l’arteria è ostruita o il restringimento è di difficile accesso per il chirurgo o quando si dispone di altre condizioni di salute che rendono l’intervento chirurgico troppo rischioso. In questi ultimi casi, il medico può raccomandare una procedura chiamata angioplastica carotidea associata ad uno stenting.

In caso di grave stenosi della carotide cos’altro si può fare?
L’angioplastica carotidea e stenting. Il posizionamento di uno stent carotideo è una procedura meno invasiva rispetto all’endoarteriectomia carotidea, in quanto non comporta un’incisione nel collo. L’angioplastica carotidea con inserimento di uno stent permette di ottenere buoni risultati nel breve termine, ed è tipicamente indicata per pazienti che: presentano un grado di stenosi carotidea moderato grave; oppure soffrono di altre condizioni mediche che aumentano il rischio di complicanze chirurgiche; o che manifestano una recidiva. Nell’angioplastica carotidea, un catetere viene infilato da un accesso arterioso periferico fino all’area di stenosi carotidea nel collo. Un filtro appositamente progettato su un filo guida (chiamato dispositivo di protezione embolica) viene inserito per raccogliere eventuali detriti che possono staccarsi dalla placca durante la procedura. Una volta in posizione, viene gonfiato un piccolo palloncino all’estremità del catetere per alcuni secondi, allo scopo di aprire o allargare l’arteria. Uno stent viene inserito in modo permanente per costituire una impalcatura, che aiuti a sostenere le pareti delle arterie e a mantenere pervio il lume della carotide. Il palloncino viene poi sgonfiato ed il catetere e il filtro vengono rimossi. Dopo diverse settimane, l’arteria guarisce attorno allo stent. Come per l’endoarteriectomia carotidea, esistono alcuni rischi connessi alla procedura (ictus o decesso). Lo stenting sarà pertanto consigliato solo in caso di una grave stenosi.

Che cosa richiede il recupero dalle procedure chirurgiche?
Il recupero dalle procedure chirurgiche generalmente richiede una breve degenza in ospedale. I pazienti spesso ritornano alle normali attività entro una o due settimane. Dopo un’endoarteriectomia carotidea, la stenosi può recidivare ed è spesso correlata alla progressione della malattia aterosclerotica. Queste nuove placche possono essere trattate con la ripetizione dell’intervento chirurgico.

E’ importante la diagnosi precoce?
Essendo il più delle volte una patologia asintomatica direi proprio di sì.

Che consiglio può dare alle persone che leggeranno la sua intervista?
E’ consigliabile effettuare periodiche visite presso il proprio medico di base che provvederà a verificare il vostro profilo di rischio vascolare. Smettere di fumare. Praticare quotidianamente attività fisica moderata: camminare con passo spedito per trenta minuti al giorno per la maggior parte dei giorni della settimana. Evitare l’aumento ponderale con misure dietetiche ed attività fisica. Nei soggetti in sovrappeso la riduzione del peso corporeo ha effetti positivi sulla pressione arteriosa, sul diabete e sui grassi nel sangue. Evitare un’eccessiva assunzione di alcol. Ridurre il consumo di grassi e condimenti di origine animale, aumentare il consumo di pesce quale fonte di grassi polinsaturi, aumentare il consumo di frutta, verdura, cereali integrali e legumi quale fonte di vitamine e antiossidanti. Limitare il sale nella dieta. Controllare la pressione arteriosa, pertanto nei soggetti con ipertensione arteriosa, qualora le modificazioni alimentari e dello stile di vita non siano sufficienti, è indicato il ricorso ai farmaci antipertensivi. Eseguire periodici controlli della glicemia per diagnosticare precocemente la presenza di diabete. Nei diabetici la riduzione del peso corporeo, le modificazioni dello stile di vita ed il controllo degli altri fattori di rischio devono essere particolarmente accurati.

Vuole aggiungere altro?
Vorrei per terminare aggiungere pochi dati statistici. Nel mondo, ogni anno, 15 milioni di persone sono colpite da ictus, di queste quasi sei milioni muoiono. L’ictus cerebrale costituisce la seconda causa di morte a livello mondiale e la terza causa di morte nei Paesi del G8, preceduto soltanto dalle malattie cardiovascolari e dai tumori. In Italia, e in tutto il mondo occidentale, l’ictus è causa del 10-12% di tutti i decessi per anno, rappresenta inoltre la prima causa d’invalidità la seconda causa di demenza con perdita dell’autosufficienza. Siccome in Italia si verificano circa duecentomila ictus ogni anno e ben 930mila persone ne presentano le conseguenze, vista la sua elevata incidenza, rappresenta un problema assistenziale, riabilitativo e sociale di enormi dimensioni. Pertanto confermo e sottoscrivo il detto che prevenire e meglio che curare.

Sledet.comringrazia per l’intervista il dottor Gianluca Massoni, e ad maiora!

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