Tendinopatia della spalla: a parlarne è Marco Cattaneo il noto fisioterapista dell’Hockey Club Lugano


“La chirurgia non è la soluzione migliore per chi ha problemi di spalla o comunque non è la soluzione da proporre come prima istanza”

Intervista di Desirè Sara Serventi 

Essendo la spalla l’articolazione che permette di orientare nello spazio l’arto superiore, questa risulta essere una delle articolazioni più usate, con la naturale conseguenza che sia più soggetta, con l’avanzare dell’età, a dei problemi di degenerazione o di over use. Sempre più spesso i dolori alle spalle negli anziani sono correlati a dei problemi alla cuffia dei rotatori. A spiegare in maniera dettagliata e chiara che cosa si intenda per tendinopatia, e qual sia l’approccio più indicato per risolvere questa situazione, è il noto e stimato fisioterapista sportivo Marco Cattaneo, che con la sua esperienza nel settore ha illustrato in maniera precisa quale sia la prassi più indicata e innovativa in caso di tendinopatie. Dal 2015, Cattaneo fa parte dello staff dell’Hockey Club Lugano, rivestendo il ruolo di fisioterapista della squadra. I microfoni di Sledet.com hanno raggiunto Marco Cattaneo che con grande disponibilità si è prestato a rispondere alle domande lui poste.

Che prevalenza hanno i dolori alla spalla nelle persone mature?
I dolori alla spalla nelle persone mature hanno una prevalenza che più o meno è del 25%. Il 70% di questi fondamentalmente è correlato a problemi alla cuffia dei rotatori.

Da che cosa è caratterizzato il dolore alla cuffia dei rotatori?
E’ caratterizzato da dolori in flessione, quindi: quando si alza il braccio in avanti, in abduzione, quando lo si porta verso l’esterno o in rotazione esterna o una combinazione di questi movimenti. Questo normalmente è il dolore classico della cuffia dei rotatori. A volte se il dolore è veramente forte può essere presente il dolore notturno.

Per quale motivo ad una certa età si avvertono tali dolori?
Perché la spalla è l’articolazione che ci permette di orientare l’arto superiore nello spazio, quindi è una delle articolazioni più usate, oltretutto, la spalla, è l’articolazione più mobile che abbiamo nel corpo umano, e questo chiaramente può portare a dei problemi di degenerazione o di over use.

Quali sono le diagnosi più frequenti riguardanti le patologie correlate alla cuffia dei rotatori?
Diciamo che le diagnosi più comuni sono: l’impingement subacromiale e le tendinopatie della cuffia dei rotatori.

Potrebbe spiegare in che cosa consiste l’impingement subacromiale?
L’impingement subacromiale consiste nel fatto che l’acromion, che è quella porzione di osso della scapola che fa da tetto all’articolazione della spalla, fondamentalmente agisce come compressione sui tendini della cuffia dei rotatori.

Cos’è invece, la tendinopatia della cuffia dei rotatori?
E’ un processo dove il tendine è in sofferenza e causa i sintomi del paziente.

Per quale motivo non si parla più di tendiniti, ma di tendinopatie?
E’ importante dire che non parliamo più di tendiniti o tendinosi, ma generalmente nel mondo medico, soprattutto anglosassone e americano, per citarne alcuni, si preferisce il termine di tendinopatie, perché la tendinopatia, quindi i problemi ai tendini, non seguono il classico partner infiammatorio che succede nelle lesioni articolari o muscolari.

Che cosa intende dire?
Ci sono stati degli studi istologici per verificare cosa c’è dentro un tendine che non sta bene o meglio che fa male, e anche se sono state trovate delle molecole infiammatorie, non hanno mai trovato le cellule classiche che fanno parte dell’infiammazione, quindi: neutrofili, linfociti e altre ancora. Per questo motivo hanno cambiato la denominazione da tendinite a tendinopatia.

Quante fasi di tendinopatie sono state descritte?
Possono essere distinte due fasi: la tendinopatia reattiva e la tendinopatia degenerativa.

Potrebbe parlarne nello specifico?
La tendinopatia reattiva è dovuta a un aumentato utilizzo della spalla in quel periodo, ovvero la spalla, è stata usata in una maniera che non si è abituati a fare, ovvero è stato dato troppo carico alla spalla. Il tendine, quindi, si ingrossa a causa di un aumentato carico. Fondamentalmente aumenta la quantità di acqua che c’è all’interno del tendine. Questa tendinopatia normalmente è dolorosa e può dare dolore anche a riposo. Se il carico sui tendini non viene gestito bene o non vengono assunte delle contromisure con dei trattamenti, il tendine comincia a degenerare, a rompersi e la struttura tendinea comincia a cedere e poi alla fine avviene quella che viene chiamata la tendinopatia degenerativa, che è quella più comune negli anziani.

Queste due classificazioni possono anche coesistere?
Certo. E’ chiaro che un paziente che ha la tendinopatia degenerativa può anche avere una tendinopatia reattiva. Se un soggetto ha una tendinopatia degenerativa alla spalla, ma in un dato periodo va a fare dei lavori in cui sforza la spalla, quel tendine diventerà reattivo e si avrà una tendinopatia reattiva su una tendinopatia degenerativa.

Quando si parla di dolori alla cuffia dei rotatori si hanno due teorie diverse. E’ esatto?
Sì. Quando parliamo di dolori alla cuffia dei rotatori abbiamo due visioni differenti, ovvero una visione che viene definita una teoria estrinseca che è quella che è stata portata avanti, per primo, dal 1979 dal chirurgo americano Neer che dice: il 95% dei problemi della cuffia dei rotatori sono causati dal fatto che questi tendini sono compressi dall’acromion, quindi dalla porzione di osso della scapola che costituisce il tetto nell’articolazione della spalla. La soluzione proposta è stata quindi quella di modificare chirurgicamente la forma dell’acromion, con un intervento che viene definito acromionplastica, in modo tale da eliminare la compressione esercitata dell’acromion sui tendini della cuffia dei rotatori, in particolare sul tendine sovraspinato.

Qual è l’altra teoria?
E’ la teoria intrinseca, la quale sostiene che: questi tendini vanno incontro a degenerazione a causa dell’età, dell’over use ovvero troppo uso, o anche del mancato uso o under use.

Di cosa ha bisogno un tendine per essere sano?
Ha bisogno di uno stimolo normale come qualsiasi componente del sistema muscolo scheletrico, e ha bisogno di un’adeguata dose di tensione o di carico per poter stare in salute.

Mi permetta, ma la teoria estrinseca e quella intrinseca, sono state messe in discussione nel corso degli anni?
Sì entrambe.

Per quale motivo la teoria estrinseca è stata messa in discussione?
Fondamentalmente perché se questo acromion crea una compressione, la porzione di tendine danneggiata dovrebbe essere la porzione superiore, ovvero quella che va in contatto con l’acromion, quindi col tetto della spalla. In realtà quello che succede, per esempio, è che più del 90% degli atleti hanno danneggiato i tendini della cuffia dei rotatori nella parte inferiore, quella a contatto con la superficie articolare della spalla, quindi questo sembra essere un pochino strano.

E la teoria intrinseca?
La teoria intrinseca ha delle basi più forti. A livello istologico, un tendine degenerato presenta una vascolarizzazione diversa e anche alterazione nel collagene e nel contenuto di proteoglicani, proteine che, fra le altre funzioni, attirano acqua all’interno del tendine. Il trattamento proposto è generalmente di tipo chirurgico e consiste in una sutura tendinea, ovvero si va a riparare il tendine degenerato in maniera chirurgica. Ultimamente però, questa teoria è stata messa in discussione dall’analisi della risonanza magnetica.

In che modo?
In genere, se una persona sentiva dolore alla spalla e facendo fare la risonanza magnetica si notava che il tendine era degenerato proponevano la chirurgia come trattamento. Il problema però, è che il 50% dei soggetti sopra i 60 anni hanno una lesione alla cuffia dei rotatori anche se non hanno mai avuto dolore alla spalla, quindi queste degenerazioni sembrano essere una conseguenza normale del nostro processo di invecchiamento, più che la causa esatta del dolore alla spalla.

Sono stati fatti degli studi?
Sì. Studiando questi pazienti è stato trovato che la metà di questi aveva dolore, mentre l’altra metà pur avendo questa lesione al tendine non avvertiva dolore. In uno studio clinico eseguito in Inghilterra, hanno seguito questi pazienti nel corso del tempo per vedere se avrebbero sviluppato dolore in un futuro, ed è stato dimostrato che non c’è una correlazione tra la grandezza della lesione del tendine e la possibilità di sviluppare o meno dolore.

Lo studio è avvalorato da dei dati?
Certo. Il 13% dei soggetti che avevano una lesione più grossa non avevano male, mentre il 39% dei pazienti che aveva male aveva una lesione molto più piccola.

Quindi?
Quindi, non c’è una correlazione stretta tra l’estensione della degenerazione tendinea e la presenza o meno di dolore o diminuita funzione della spalla.

Per quale motivo allora, alcuni pazienti sviluppano dolore e altri no?
Non si sa ancora perché alcuni pazienti sviluppano dolore ed altri no. Però quello che è importante capire è che non essendoci una correlazione fra estensione della lesione e dolore, è difficile poi propendere per una soluzione chirurgica, in cui si ripara la cuffia. Quindi, anche la teoria intrinseca che dice che il tendine degenerato farà male, in realtà è una teoria che trova spazio solo nella teoria, perché nella pratica ci sono persone che hanno un tendine sano e lamentano un dolore che può essere ricollegato alla cuffia dei rotatori ed altre persone che hanno delle grosse degenerazione e non hanno dolore.

Da quanto dice si evince che la soluzione primaria per i problemi alla spalla non è la chirurgia. E’ corretto?
Questi nuovi studi stanno mettendo in discussione i substrati teorici su cui si basa la chirurgia e più recentemente hanno messo in discussione la chirurgia stessa.

Ciò che dice è dimostrabile attraverso uno studio effettuato?
Ci sono stati diversi studi che hanno analizzato dei pazienti in cui a una metà veniva fatta la chirurgia e poi, dopo la chirurgia, la fisioterapia, mentre agli altri invece veniva fatto solamente un trattamento conservativo, ovvero solo la fisioterapia, con associati esercizi per la spalla. E’ risultato che, queste due procedure nel lungo periodo sono abbastanza simili sia in termini di funzionalità che di dolore.

In caso di degenerazione della cuffia rotatoria qual è la prassi indicata?
In caso di degenerazione della cuffia dei rotatori o in caso di impingement subacromiale, gli studi hanno dimostrato che a distanza di 6 mesi e 1 anno dalla chirurgia o dal trattamento fisioterapico i risultati sono simili tra chi è stato operato e poi ha fatto la riabilitazione, e chi invece non è stato operato ma ha fatto solo un processo conservativo, quindi solo la riabilitazione. I risultati dicono che la riabilitazione è efficace tanto quanto la chirurgia.

Per quanto riguarda invece la cuffia dei rotatori lesionata?
Per la cuffia dei rotatori lesionata, ma non in maniera traumatica o acuta, abbiamo alcuni studi che dimostrano che la riabilitazione è efficace tanto quanto la chirurgia nel lungo termine.

Per i problemi di spalla qual è la soluzione ottimale?
Sicuramente la chirurgia non è la soluzione migliore per chi ha problemi di spalla o comunque non è la soluzione da proporre come prima istanza.

Quindi come prima istanza viene eseguito il trattamento conservativo?
Possiamo dire che la riabilitazione è un approccio conservativo fondamentalmente, infatti porta gli stessi risultati della chirurgia nel medio e lungo periodo.

Come vengono trattati i dolori alle spalle?
Con la fisioterapia e quindi con l’esercizio terapeutico.

Le terapie fisiche danno dei benefici?
C’è pochissima evidenza che le terapie fisiche quali: ultrasuoni, laser, diatermia, per citarne alcune, possano dare un beneficio nel lungo periodo.

Cosa può dire invece sul trattamento manuale?
Dalla letteratura scientifica emerge che il trattamento manuale, mobilizzazione e trattamenti miofasciali, sembrano dare risultati solo nel breve periodo.

I medicinali, le infiltrazioni di cortisone o quelle ecoguidate a suo avviso aiutano?
Anche questi approcci sono stati studiati estensivamente. Emerge che danno risultati solo nel breve periodo. Si evince, inoltre, che le infiltrazioni ecoguidate danno risultati migliori rispetto alle infiltrazioni non ecoguidate e ai farmaci assunti oralmente.

In caso di forti dolori, come si può aiutare il paziente?
Nei casi di forte dolore occorre comunque sempre capire se siamo di fronte ad una tendinopatia reattiva o ad una degenerativa. Nel primo caso è consigliabile semplicemente qualche giorno di riposo, mentre nel secondo caso, se il dolore è insopportabile, consiglio al paziente di parlare col proprio medico di famiglia o con un medico specialista per poter decidere insieme se iniziare un trattamento farmacologico. Questo trattamento però, deve essere inserito in un contesto più globale, dove il focus deve essere messo sulla riabilitazione.

Qual è quindi il trattamento di elezione?
Il trattamento che sembra dare i risultati migliori è l’esercizio attivo, quindi esercizi che tendono a stimolare i muscoli della cuffia dei rotatori o i muscoli della spalla in generale. Infatti, l’esercizio attivo specifico per la spalla è stato dimostrato essere il più indicato per trattare i dolori di spalla collegati alla cuffia dei rotatori nel lungo termine.

Nella tendinopatia reattiva causata da un over use, che cosa consiglia?
Il mio consiglio è quello di lasciare riposare la spalla qualche giorno e poi rimettersi a fare le attività normali.

Invece nelle patologie degenerative?
Le patologie degenerative sono la maggioranza. In queste situazioni l’importante è ritornare a dare uno stimolo al sistema muscolo tendineo, sia dei muscoli della cuffia dei rotatori che dei muscoli scapolari, ovvero di tutto il complesso di muscoli che si inseriscono sull’articolazione della spalla. In una lesione degenerativa, il nostro corpo, i nostri tendini, i nostri muscoli, devono avere il tempo di adattarsi a questa nuova situazione.

Che cosa consiglia lei nello specifico?
Nei problemi cronici, il mio consiglio è di optare per una strada conservativa, quindi una fisioterapia basata su un lavoro attivo e solo se, dopo alcuni mesi di esercizio, la spalla fa ancora male, pensare di optare per un approccio chirurgico. Nei casi acuti, quindi traumatici, in cui i tendini si rompono totalmente, allora bisogna optare per la soluzione chirurgica.

Perché il processo di guarigione è così lungo?
Dobbiamo pensare che per arrivare ad avere un tendine degenerato sono passati anni, e quindi per invertire questo meccanismo occorrono mesi, normalmente tre mesi è un buon periodo per poter poi fare il punto della situazione. Più esercizi si fanno meglio è. Però vorrei dire che non è necessario andare dal fisioterapista tutti i giorni: gli esercizi possono anche essere fatti a casa, e il fisioterapista, durante le periodiche visite di controllo, guida il paziente nell’aumento del carico o del numero degli esercizi o nel modificare gli esercizi. Questo tipo di approccio presuppone però che il paziente si impegni realmente a fare gli esercizi da solo a casa. Quindi fisioterapia ed esercizi, perché funzioni. In generale, nelle terapie degenerative il consiglio è quello di muoversi, di restare attivi il più possibile.

Come riconoscere un fisioterapista che sa gestire questo problema?
Un fisioterapista che sa gestire questo problema e un fisioterapista che propone un esercizio attivo e usa le terapie fisiche o manuali poco e solo come coadiuvanti.

Vuole aggiungere altro?
Vorrei ringraziare i lettori di Sledet.com per il tempo dedicatomi.

Sledet.com ringrazia per l’intervista Marco Cattaneo, e ad maiora!

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